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Solicitud de acceso

Solicitud de Acceso de la Historia Clínica

PACIENTE
REPRESENTANTE (solo en caso de representación, incapacidad o menores de 14 años no emancipados):

El representante legal manifiesta bajo su responsabilidad que, en la fecha de esta solicitud, no existe ninguna circunstancia que pueda afectar a la validez de la documentación acreditativa presentada referente a la representación legal del interesado.

Igualmente, en caso de que el ejercicio de derecho lo haya efectuado uno de los progenitores del menor, este manifiesta estar actuando en el ejercicio ordinario de la patria potestad siempre con el conocimiento y el consentimiento del otro progenitor en virtud de lo previsto el artículo 156 del Código Civil.

CANAL PREFERENTE DE NOTIFICACIÓN
EXPONGO

Que quiero ejercer el derecho de acceso a determinados datos, en virtud del artículo 15 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016, del artículo 13 de la Ley orgánica 3/2018, de 5 diciembre, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales, y del artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

SOLICITO

Que se me facilite la información relacionada con el tratamiento de los datos personales sobre los que ejerzo el derecho de acceso en el plazo de un mes, contando desde la fecha del registro de esta solicitud.

Periodo
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
INSTRUCCIONES

Escriba preferentemente en mayúsculas.

  1. En caso de que la solicitud sea formalizada por un representante, deberán consignarse todos los datos del paciente en el apartado correspondiente (“Paciente”).
    1. Progenitor: persona física que ejerce la patria potestad. Si la solicitud se presenta a través de un progenitor, será necesario acreditar esta condición mediante la presentación del documento correspondiente. De conformidad con el artículo 156 del Código Civil, respecto de terceros de buena fe, se presume que cada uno de los progenitores actúa en el ejercicio ordinario de la patria potestad con el consentimiento del otro.
    2. Tutor legal: persona física que ejerce la tutela sobre un menor o persona incapacitada. Sí la solicitud se presenta a través de un tutor legal, deberá acreditarse esta condición y aportarse el documento que lo justifique.
    3. Representante: Quien actúe como representante debe acreditar la calidad en la que actúa con cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna de tal circunstancia. 

  2. Se aportará copia del DNI del paciente, y en caso de representante, copia del DNI del progenitor, tutor legal o representante. Toda la documentación personal que se aporte se deberá encontrar en vigor.

CLINICA VILAPARC, S.L.U. es el Responsable del tratamiento de los datos personales del usuario y le informa de que estos datos se tratarán de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679, de 27 de abril (GDPR), y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre (LOPDGDD), por lo que se le facilita la siguiente información del tratamiento:
Fines y legitimación del tratamiento:mantener una relación comercial (por interés legítimo del responsable, art. 6.1.f GDPR) y el envío de comunicaciones de productos o servicios (por consentimiento del interesado, art. 6.1.a GDPR). 
Criterios de conservación de los datos: se conservarán durante no más tiempo del necesario para mantener el fin del tratamiento o mientras existan prescripciones legales que dictaminen su custodia y cuando ya no sea necesario para ello, se suprimirán con medidas de seguridad adecuadas para garantizar la anonimización de los datos o la destrucción total de los mismos. 
Comunicación de los datos: Si fuese necesario para el desarrollo y ejecución de las finalidades del tratamiento, podemos ceder los datos a nuestros proveedores de servicios relacionados con comunicaciones e informática, con los cuales el RESPONSABLE tiene suscritos los contratos de confidencialidad y de encargado de tratamiento exigidos por la normativa vigente de privacidad. También se facilitarán los datos a otras empresas del Grupo Policlínica (Policlínica Ntra. Sra. del Rosario, S.L.U., Clínica Vilaparc, S.L.U., Eiviconsulta, S.L.U. y Clínica Premium Ibiza, S.L.U), con el consentimiento del usuario, para las mismas finalidades.
Derechos que asisten al usuario: derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento. Derecho de acceso, rectificación, portabilidad y supresión de sus datos, y de limitación u oposición a su tratamiento. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de control (www.aepd.es) si considera que el tratamiento no se ajusta a la normativa vigente. 
Datos de contacto para ejercer sus derechos: lopd@grupopoliclinica.es. Datos de contacto del delegado de protección de datos: dpo@tecnolawyer.com

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