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Antrag auf einsicht

Antrag auf Einsicht in die Krankenakte

PATIENT
VERTRETER (nur im Falle einer Vertretung, Geschäftsunfähigkeit oder bei Minderjährigen unter 14 Jahren, die nicht für volljährig erklärt wurden):

Der gesetzliche Vertreter erklärt unter seiner Verantwortung, dass zum Zeitpunkt dieses Antrags keine Umstände vorliegen, die die Gültigkeit der vorgelegten Nachweise über die gesetzliche Vertretung des Betroffenen beeinträchtigen könnten.

Falls das Recht von einem Elternteil des Minderjährigen ausgeübt wurde, erklärt dieser ebenfalls, dass er in Ausübung der elterlichen Sorge handelt, stets mit Wissen und Zustimmung des anderen Elternteils gemäß den Bestimmungen des Artikels 156 des Bürgerlichen Gesetzbuches.

BEVORZUGTER BENACHRICHTIGUNGSKANAL
ICH ERKLÄRE

Dass ich das Recht auf Zugang zu bestimmten Daten gemäß Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016, Artikel 13 des Organgesetzes 3/2018 vom 5. Dezember zum Schutz personenbezogener Daten und zur Gewährleistung digitaler Rechte sowie gemäß Artikel 18 des Gesetzes 41/2002 vom 14. November zur Regelung der Patientenautonomie und der Rechte und Pflichten im Bereich der klinischen Informationen und Unterlagen.

ICH BEANTRAGE

Mir sind die Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten, auf die ich das Recht auf Zugang habe, innerhalb eines Monats ab dem Datum der Registrierung dieses Antrags zur Verfügung zu stellen.

Zeitraum
BEIGEFÜGTE DOKUMENTE
ANWEISUNGEN

Bitte schreiben Sie vorzugsweise in Großbuchstaben.

  1. Wird der Antrag von einem Vertreter gestellt, sind alle Angaben zum Patienten im entsprechenden Abschnitt („Patient“) einzutragen.
    1. Elternteil: natürliche Person, die die elterliche Sorge ausübt. Wird der Antrag durch einen Elternteil gestellt, muss dieser Status durch Vorlage des entsprechenden Dokuments nachgewiesen werden. Gemäß Artikel 156 des Bürgerlichen Gesetzbuches wird gegenüber gutgläubigen Dritten davon ausgegangen, dass jeder Elternteil in Ausübung der elterlichen Sorge mit Zustimmung des anderen handelt.
      *Eine Kopie des Personalausweises des Patienten und des Elternteils (Vorderseite und Rückseite) muss beigefügt werden. Ebenso sind Unterlagen beizufügen, die diese Option belegen. Alle vorgelegten persönlichen Unterlagen müssen gültig sein.
    2. Vormund: natürliche Person, die die Vormundschaft über einen Minderjährigen oder eine geschäftsunfähige Person ausübt. Wird der Antrag durch einen gesetzlichen Vormund gestellt, muss dieser Status nachgewiesen und das entsprechende Dokument vorgelegt werden.
      *Eine Kopie des Personalausweises des Patienten und des Elternteils (Vorderseite und Rückseite) muss beigefügt werden. Ebenso sind Unterlagen beizufügen, die diese Option belegen. Alle vorgelegten persönlichen Unterlagen müssen gültig sein.
    3. Vertreter: Wer als Vertreter auftritt, muss seine Eigenschaft als solcher mit einem rechtsgültigen Mittel nachweisen, das einen zuverlässigen Nachweis über diesen Umstand liefert.
      *Eine Kopie des Personalausweises des Patienten und des Elternteils (Vorderseite und Rückseite) muss beigefügt werden. Ebenso sind Unterlagen beizufügen, die diese Option belegen. Alle vorgelegten persönlichen Unterlagen müssen gültig sein.

  2. Es ist eine Kopie des Personalausweises des Patienten und im Falle eines Vertreters eine Kopie des Personalausweises des Elternteils, des gesetzlichen Vormunds oder des Vertreters vorzulegen. Alle vorgelegten persönlichen Unterlagen müssen gültig sein.

CLINICA VILAPARC, S.L.U. , mit gesetzlicher Grundlage als betroffene Person und unter Zustimmung unserer Richtlinien zum Schutz persönlicher Daten unmissverständlich den Erhalt von Gütern oder Leistungen von der CLÍNICA VILAPARC, S.L. (www.clinicavilaparc.es),) entsprechend der VERORDNUNG (EU) 2016/679 DES EUROPÄISCHEN PARLAMENTS UND DES RATES vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und dem Organischen Gesetz 3/2018 vom 5. Dezember über den Schutz persönlicher Daten und der Garantie über digitale Rechte, dass Sie als Nutzer von www.clinicavilaparc.es, Ihre persönlichen Daten, die Sie uns direkt liefern, in einer Datei eingefügt werden mit dem Zweck:
-Sie über die von unserer Klinik angebotenen Leistungen zu informieren.
-auf Fragen über unsere Leistungen zu antworten.
-Treueaktionen, (Newsletter) und Versand von Werbeaktionen durchzuführen.

Die persönlichen Daten werden für die Dauer der gesetzlich festgelegten Fristen gespeichert.

Sie können jederzeit und vollkommen kostenfrei Ihr Recht auf Widerspruch, Zugriff, Korrektur, Löschen, Übertragbarkeit, Vergessen, Einschränkung der Verarbeitung usw. geltend machen bei CLÍNICA VILAPARC, S.L., per e-Mail; info@grupopoliclinica.es oder auf dem Postweg:

CLÍNICA VILAPARC, S.L. Steuernr B16629727
VÍA ROMANA, S/N, GEB. POLICLÍNICA, C.P. 07800 IBIZA (ILLES BALEARS)

Ebenso können Sie jederzeit diese Einverständniserklärung widerrufen und eine Beschwerde bei der spanischen Datenschutzbehörde einreichen (wenn Sie erachten, dass die Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten nicht zweckgemäß oder unverhältnismäßig war).

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